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關于開展城鄉居民基本醫療保險特殊慢性病門診治療鑒定工作的通知

瀏覽次數: 日期:2018年8月15日 16:29

關于開展城鄉居民基本醫療保險特殊慢性病門診治療鑒定工作的通知

 

 

各城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構、參保居民:

為保障參保居民特殊慢性病門診治療基本醫療需求,減輕特殊慢性病患者的個人負擔,進一步規范城鄉居民基本醫療保險特殊慢性病門診治療管理工作,根據《哈爾濱市城鄉居民基本醫療保險特殊疾病和特殊慢性病門診治療管理規定的通知》(哈人社發〔2017〕227號)精神,哈爾濱市城鄉居民基本醫療保險特殊慢性病門診治療鑒定工作將于8月21日開始。具體內容如下:

一、待遇標準

(一)病種范圍。特殊慢性病分為Ⅰ類和Ⅱ類病種,包括:

Ⅰ類病種:(1)高血壓病合并癥;(2)腦血管意外偏癱(外傷性腦出血除外);(3)冠心病(心功能不全3級以上);(4)精神分裂癥(慢性期);(5)房顫;(6)擴張型心肌病。

Ⅱ類病種:(1)糖尿病合并癥;(2)肝硬化失代償期;(3)尿毒癥;(4)器官移植術后的抗排異治療(肝、腎、肺、心臟移植);(5)非重型再生障礙性貧血;(6)肺源性心臟病(慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭);(7)風濕性心臟病(心功能不全3級以上);(8)肝豆狀核變性;(9)系統性紅斑狼瘡;(10)血友病;(11)帕金森氏病或帕金森氏病綜合癥;(12)重癥肌無力;(13)慢性阻塞性肺疾病;(14)慢性腎功能不全(Ⅲ期以上);(15)真性紅細胞增多癥;(16)肝硬化代償期。

(二)支付標準。特殊慢性病患者在定點醫療機構門診治療發生符合規定的醫療費用,超過起付標準以上、最高支付限額以下部分,統籌基金按比例支付。

1.起付標準:特殊慢性病門診治療起付標準為300元,由個人支付。對特困供養人員、最低生活保障家庭成員、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)老年人和重病患者、重度殘疾人、建檔立卡貧困人口門診治療不設起付標準。

2.年度最高支付限額:Ⅰ類病種1000元;Ⅱ類病種1200元;兩種以上病種的執行Ⅱ類病種限額標準,年度內未支付部分不累計、不滾存、不結轉。

3.支付比例:特殊慢性病門診治療成人居民支付比例為70%,大學生、學生兒童及建檔立卡貧困人口支付比例為80%。

二、申報對象

參加哈爾濱市城鄉居民基本醫療保險且符合特殊慢性病門診治療病種的參保患者(原享受新型農村合作醫療保險特殊慢性病門診治療,現已按規定享受城鄉居民基本醫療保險特殊慢性病門診治療的參保居民不再參加此次鑒定)。

三、申報時間

2018年8月21日至27日(周六、日不休息)。

四、申報地點

1.哈爾濱市第一醫院(道里區地段街151號,電話:0451-87672592)(限非重型再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肝豆狀核變性、血友病、真性紅細胞增多癥患者)

2.哈爾濱市傳染病院(香坊區公濱路309號,電話:0451-55602398)(限肝硬化失代償期、肝硬化代償期患者)

3.哈爾濱市第一專科醫院(道外區宏偉路217號,電話:0451-82421934)(限精神分裂癥患者)

4.哈爾濱二四二醫院(平房區衛健街3號,電話:0451-58625523、58625525)

5.哈爾濱市道里區人民醫院(道里區顧新路788號,電話:0451-51669600轉8077)

6.哈爾濱市南崗區人民醫院(南崗區中和街69號,電話:0451-82808424)

7.哈爾濱市道外區人民醫院(道外區靖宇北七道街1號,電話:0451-88948760)

8.哈爾濱市道外區太平人民醫院(道外區東直路83號,電話:0451-82542437)

9.哈爾濱市呼蘭區人民醫院(呼蘭區衛生路160號,電話:0451-57343572)

10.哈爾濱市阿城區人民醫院(阿城區金都大街甲89號,電話:0451-53741061)

11.哈爾濱汽輪機廠醫院(香坊區三大動力路600號,電話:0451-87270506)

五、申報材料

參保患者身份證原件及復印件、社會保障卡原件及復印件、近期一寸免冠彩色照片一張、與申報病種相關的近期二級及以上醫院住院病歷復印件(加蓋醫院住院病歷復印專用章)及相關輔助檢查材料(包括影像學資料及檢查檢驗報告單等)。

六、申報鑒定流程

(一)申報程序

1.咨詢。參保患者可就近到鑒定醫院電子屏幕詳細了解相關政策、申報病種及診斷標準,或到醫院咨詢臺直接咨詢。申報人應認真閱讀宣傳材料,比照診斷標準,認為符合申報病種和診斷標準的再進行初審申報,以免增加個人負擔。

2.初審。由專家對申報患者提供的病情證明材料進行初審并指導申報病種,填寫《慢性病鑒定初審及輔助檢查校驗表》,對診斷不明確,病情不符合標準的患者予以勸退,以免增加個人負擔;對患多種疾病的患者,指導其有選擇的進行申報。

3.填報。申報患者持由初審專家填寫的《慢性病鑒定初審及輔助檢查校驗表》和相關申報材料,完整填寫《哈爾濱市城鄉居民基本醫療保險特殊慢性病鑒定表》,并在申報人或代辦人“確認欄”簽字確認。

4. 錄入。申報患者持交費收據到錄入窗口進行信息錄入,錄入人員根據其申報信息打印“慢性病鑒定告知單” 及“慢性病鑒定信息標簽”。“慢性病鑒定信息標簽”顯示申報患者基本情況,粘貼在檔案袋上,建立鑒定檔案并交于申報患者或代辦人,供鑒定時使用;“慢性病鑒定告知單”為申報患者今后查詢個人鑒定信息的憑證,申報患者應妥善保存。   

申報兩個病種的,只打印一份“慢性病鑒定告知單”,建立一份鑒定檔案。

5.交費。經審驗合格的申報人,根據不同的申報病種,交納相應的體檢費用。

(二)鑒定程序

1.初診。申報程序完成后,申報患者攜帶居民身份證、社會保障卡、鑒定檔案,到指定申報病種科室,由專家結合申報人提供的申報材料及臨床癥狀,確定輔助檢查項目。

2.校驗。根據鑒定專家開具的輔助檢查申請單到相應科室進行檢查,輔助檢查科室設專人負責對患者進行人、卡核對無誤并簽字確認。

3.檢查。經身份核對后,由輔助檢查科室專家根據檢查申請單項目對患者進行檢查并簽字確認。

4.鑒定。鑒定專家根據申報患者的檢查結果及診斷標準進行鑒定,形成初步意見,經特殊慢性病門診鑒定專家小組討論后,形成最終鑒定結果,并由鑒定專家小組組長核準后蓋章確認。

5.存檔。申報患者鑒定材料由鑒定醫療機構進行留存,并建立特殊慢性病門診治療鑒定檔案。

6.查詢。體檢結果于2018年9月10日至17日在鑒定醫院公示。申報患者也可通過咨詢熱線12333查詢鑒定結果。

(三)特殊情況鑒定申報

1.再生障礙性貧血患者、血友病患者、系統性紅斑狼瘡患者、肝豆狀核變性患者及真性紅細胞增多癥患者到哈爾濱市第一醫院進行申報鑒定。

2.精神分裂癥(慢性期)患者到哈爾濱市第一專科醫院進行申報鑒定。

3.肝硬化代償期和肝硬化失代償期患者到哈爾濱市傳染病院進行申報鑒定。

4.血液(腹膜)透析患者、器官移植術后的抗排異治療(肝、腎、肺、心臟移植)患者已通過特殊疾病門診審批且未享受慢性病待遇的,由患者本人所在特殊疾病門診定點醫療機構統一組織申報,不再到鑒定醫療機構申報。

5.居住哈爾濱市區且因癱瘓長期臥床不起的,無法到醫院參加現場鑒定的參保患者可由代辦人攜帶申報材料申請往診鑒定,即由鑒定專家登門鑒定。

6. 申報患者對鑒定結果有異議的,可于2018年9月20日至21日到申報醫院申請二次鑒定,并交納二次鑒定費用,鑒定結果仍不符合標準者,二次鑒定費用由申請人自付。

七、待遇支付

鑒定通過的參保患者,自本年度10月1日起開始享受慢性病待遇,患者持社會保障卡(或身份證)在城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構進行門診治療和購藥。就診費用按次結算,年度內未支付部分不累計、不滾存、不結轉。參保患者欠繳期間和醫療待遇等待期內不享受特殊慢性病門診待遇。

八、注意事項

1.申報時應慎重。申報患者應根據診斷標準,結合自身病情,酌情申報,病情較輕、不符合診斷標準的,不要進行申報,以免增加個人負擔。申報患者的鑒定費由個人自付,鑒定合格與否,鑒定費均不予退回。

2.申報材料要真實有效。申報人提供的申報材料應真實有效,如有偽造、涂改等虛假材料或冒名頂替參加申報鑒定者,一經核實,將取消本次申報鑒定資格,兩年內不得再次申請。

3.申報材料需存檔備案。鑒定時提交的申報材料需存檔備案,如申報患者需要,請在申報前自行復印保存。

4.申報往診要謹慎。申報往診的患者,經專家鑒定后,如實際病情并非癱瘓臥床不起的,將取消當年的鑒定資格。

5.體檢時要遵守秩序。參加鑒定的患者和親屬必須遵守鑒定秩序,不得喧嘩,配合醫院醫護人員工作,提前、逾期或未到指定醫院進行鑒定者,不予受理。

6.肝硬化患者需空腹鑒定。申報肝硬化失代償期和肝硬化代償期病種的患者,于鑒定當天上午10時前空腹參加鑒定,建議本人攜帶食物供檢后食用,防止出現不良癥狀。

7.申報患者一定要完成檢查項目。檢查項目結果是鑒定慢性病合格與否的依據,請申報患者一定要按鑒定專家要求完成檢查項目,因自身原因在規定時間內未參加鑒定的患者將視為放棄本年度鑒定資格。

附:1、哈爾濱市城鄉居民基本醫療保險特殊慢性病鑒定病種診斷標準

    2、哈爾濱市城鄉居民基本醫療保險特殊慢性病鑒定體檢費標準


哈爾濱市醫療保險管理中心

2018年8月15日

 

所屬類別: 社會保障

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